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Richiesta preventivo - Polizza R.C. Auto - CrediFriuli

(i campi in grassetto sono obbligatori)


DATI ANAGRAFICI ASSICURATO

Cognome
Nome
Via
CAP
Comune
Prov
Codice Fiscale
Data nascita
Tipo docum.
Numero documento
Professione

DATI DEL VEICOLO

Targa
Data prima immatricolaz. (gg/mm/aa)
Casa costruttrice Modello
Alimentazione
HP fiscali
Richiesta per
Massimale sinistri

DATI DELLA POLIZZA

Classe di merito attuale Numero sinistri ultimo anno
Frazionamento pagamento
 
Agevolazione seconda vettura
Per il cliente, già titolare di un assicurazione RC Auto con ASSIMOCO, è prevista un'agevolazione tariffaria per la seconda vettura di proprietà del nucleo familiare, che consente di assegnare il contratto in classe di merito 9 anzichè 14.

SI

NO


INCENDIO E FURTO
SI
NO
Valore assicurato in €
 

Modalità risposta
Indirizzi e-mail/N° Fax
Note

Il preventivo sarà formulato sulla base dei dati forniti e Vi sarà trasmesso nel più breve tempo possibile.
Il Mittente prende atto che i propri dati personali sotto indicati sono richiesti per evadere la sua richiesta. Tali dati non saranno comunicati o diffusi a terzi, senza il consenso del mittente. Il trattamento dei dati del mittente è effettuato nel rispetto della Legge 31.12.1996 N. 675 e del D.L.G.S. n° 196 del 30.06.2003 in materia di protezione dei dati personali.