|
DATI ANAGRAFICI ASSICURATO
|
|
Cognome
|
|
Nome
|
|
|
Via
|
|
CAP
|
|
|
Comune
|
|
Prov
|
|
|
Codice Fiscale
|
|
Data nascita
|
|
| Tipo docum. |
|
Numero documento
|
|
| Professione |
|
|
|
|
DATI DEL VEICOLO
|
| Targa |
|
Data prima immatricolaz. (gg/mm/aa)
|
|
| Casa costruttrice |
|
Modello |
|
|
Alimentazione
|
|
HP fiscali |
|
|
Richiesta per
|
|
Massimale sinistri |
|
|
DATI DELLA POLIZZA
|
| Classe di merito attuale |
|
Numero sinistri ultimo anno |
|
|
Frazionamento pagamento
|
|
|
|
Agevolazione seconda vettura
|
Per il cliente, già titolare di un assicurazione RC Auto con ASSIMOCO, è prevista un'agevolazione tariffaria per la seconda vettura di proprietà del nucleo familiare, che consente di assegnare il contratto in classe di merito 9 anzichè 14. |
SI
NO
|
|
|
INCENDIO E FURTO
|
SI
NO
|
|
|
Valore assicurato in €
|
|
|
|
|
|
Modalità risposta
|
|
Indirizzi e-mail/N° Fax |
|
|
Note
|
|
|
Il preventivo sarà formulato sulla base dei dati forniti e Vi sarà trasmesso nel più breve tempo possibile.
Il Mittente prende atto che i propri dati personali sotto indicati sono richiesti per evadere la sua richiesta. Tali dati non saranno comunicati o diffusi a terzi, senza il consenso del mittente. Il trattamento dei dati del mittente è effettuato nel rispetto della Legge 31.12.1996 N. 675 e del D.L.G.S. n° 196 del 30.06.2003 in materia di protezione dei dati personali.
|
|
|
